Какво представлява лакътната дисплазия?

Думата „дисплазия“ буквално означава „нарушение на развитието“. Лакътят е сложна става, включваща артикулацията на три кости. Ако трите кости не съвпадат абсолютно перфектно в резултат на необичайно развитие последствието е ненормална концентрация на силите върху специфична област на лакътната става.

Формите на първично хрущялно заболяване също могат да представляват анормално развитие на лактите, което води до значителни клинични последствия. Терминът „болести в развитието на лакътя“ може да бъде по-описателна номенклатура за това състояние, тъй като повечето хора са чували за „дисплазия“ само по отношение на тазобедрената става. Лакътната дисплазия няма много общо с тазобедрената дисплазия. Освен това, терминът „лакътна дисплазия“ описва едно състояние, което всъщност включва много форми на заболявания на лакътя, които от своя страна имат много различни причини и начини на лечение.

Как мога да разбера, че моето куче има лакътна дисплазия?

Лакътната дисплазия е най-честата причина за куцота с предните крайници при млади големи и гигантски породи кучета. Повечето кучета куцат с единия или и с двата предни крайника. Това може да се отбележи с кимване на главата на кучето, когато е стъпил със здравият крак на земята и повдигане на главата, когато е стъпил с болния крак на земята. Някои кучета, които имат проблем и с двата предни крака не куцат с тях, но се наблюдава необичайна постановка на тялото (тип „загребване“). Куцотата често е предизвикана от прекомерни упражнения и натоварвания, но при много кучета се наблюдава и след нормално натоварване. Макар, че много кучета ще покажат признаци преди да навършат 2 годишна възраст има и такива, които няма да проявят куцота докато не остареят. Лакътната дисплазия и остеоартрита на лакътните стави са най-честите причини за куцота с предните крайници при кучета от всяка възраст. Кучетата от дребни породи също могат да страдат от лакътна дисплазия. Тя трябва да се подозира във всички случаи, за които се знае, че куцотата не е предизвикана от травма.

Каква е причината за лакътна дисплазия?

Състоянието е предизвикано предимно от генетични фактори, но съпътстващи състояния като надмормено тегло и затлъстяване по време на растеж могат да повлияят на това, дали гените предизвикващи лакътна дисплазия ще предизвикат клинична изява или не. Днешните изследвания сочат, че за лакътната дисплазия отговарят повече от 100 гена.

Какво се случва в засегнатата става?

Наблюдават се няколко различни болестни процеса, които се наричат с общото наименование „лакътна дисплазия“. При повечето засегнати кучета патологията включва ненормална концентрация на сили върху част от ставата, наречена короноиден израстък на лакътната кост. Тези необичайни сили предизвикват множество микроскопични  „стрес“ фрактури , които водят до болка и куцота. Този проблем се нарича „фрагментиран короноидален израстък“ (FCP). Стандартните рентгенографии са много полезни за диагностиката на състоянието, но компютърната томография и ядрено-магнитния резонанс дават по-специфична информация относно „прилягането“ на костите в ставата. В крайна сметка артроскопията може да осигури цялата информация за състоянието на ставните повърхности, необходима за ефикасното третиране.

Моделът за ненормално развитие НЕ е един и същ при всички засегнати лакътни стави. За да предложим оптимално лечение за куче с дисплазия на лакътя е важно да идентифицираме и неутрализираме ненормалните сили, действащи върху засегнатия лакът. Тези сили са обобщени по-надолу:

• Несъответствие на лакътната става поради относително къс радуис  (лъчева кост): 

Несъответствието на лакътя може да бъде преходно или постоянно. Финните разлики в скоростта на растеж на двете кости, които съставляват предмишницата (радиуса и улната), могат да причинят сериозно пренатоварване на изпъкналия короноидален израстък на улната. При някои кучета това несъответствие е преминало до момента, в който е направена диагностиката за лакътна дисплазия, но последиците от това несъответствие са „стрес“-фрактуриране на короноидалния израстък на улната. Лечението на този проблем се състои най-често в артроскопско отстраняване на засегнатия фрагмент или извършване на субтотална короноидна остектомия. При лакти, при които този тип несъответствие е постоянен, третирането е чрез проксимална улнарна остеотомия.

• Пренатоварване на короноидалния израстък поради конфликт с лъчевата кост: 

При някои засегнати лакътни стави стрес фрактурите на короноидалния израстък на лъчевата кост могат да бъдат последствие от повтарящи се удари от съседната радиална глава. Анатомичната структура с най-голям принос за това повтарящо се въздействие е клон на бицепсовото сухожилие. Лечението на този проблем може да се извърши чрез хирургична процедура, наречена „освобождаване на бицепсовото сухожилие“ („biceps ulnar release“).

• Несъответствие на улнарната бразда: 

В някои случаи вдлъбнатината на лакътната кост е твърде елипсовидна или просто неправилна по отношение на раменната става, което води до силно претоварване на крайниците в областта на браздата. При някои кучета това може да доведе до тежка ерозия на хрущяла. Когато това се случи, опциите за лечение могат да включват проксимална улнарна остеотомия, плъзгаща се хумерална остеотомия, частична или тотална подмяна на лакътя.

Какви са дългосрочните последици от лакътната дисплазия? 

Всяко куче с лакътна дисплазия е засегнато до известна степен от остеоартрит на лакътя по време на изследването. Това може да бъде последица от хлабав фрагмент, действащ като „камък в обувката“ в областта на ставата или от нелекувана несъвместимост на лакътя, като например радио-улнарен или хумеро-улнарен конфликт.

Хирургичното лечение на лакътна дисплазия има за цел отстраняване на източника на болка и свеждане до минимум възможността за развитие на остеоартрит в лакътната става. Нехирургичните лечения на лакътна дисплазия имат за цел да лекуват болката в лактите и да поддържат мобилността им, но нямат потенциал да намалят прогресията на остеоартрита.

Клиничното развитие на лакътния остеоартрит е непредсказуемо и независимо от лечението артритът ще прогресира до известна степен за всички засегнати стави. При някои кучета куцотата може да бъде лека и непостоянна, докато при други кучета може да причини тежки и трайни увреждания. Когато се наблюдава перзистираща ерозия на хрущяла, тя обикновено е във вътрешната (медиална) част на лакътя, представляваща връзката между раменната кост и улната (короноидалния израстък). Това може да бъде резултат от всяка една форма на несъответствие като къс радиус, ненормално оформена улнарна бразда или просто неправилен триизмерен ротационен конфликт. В тези ситуации в зависимост от степента на несъответствието хирургичното лечение може да включва проксимална улнарна остеотомия, плъзгаща се хумерална остеотомия, частична или тотална подмяна на лакътя.

Как се диагностицира лакътната дисплазия?

Клиничният преглед е от водещо значение за правилното локализиране на болката и обсъждане за по-нататъшен подход към диагностиката и терапията на проблема.

Стандартните рентгенографии са много полезни за диагностиката на състоянието, но компютърната томография (CT) и ядрено магнитния резонанс (MRI) дават по-специфична информация относно „прилягането“ на костите в ставата. Aртроскопията може да осигури цялата необходима информация за състоянието на ставните повърхности. Тя е т.нар. „златен стандарт“ в диагностиката на вътреставни проблеми. Тя е техника от ключово значение и се извършва под обща анестезия. Позволява ни да получим увеличен панорамен изглед на вътрешността на ставата. При кучета, нуждаещи се от лечение на проблеми в лактите артроскопията и хирургията се извършват като част от една хирургична процедура под една и съща обща упойка. Когато решаването на проблема може да бъде постигнато артроскопски вашето куче обикновено ще ходи добре още на следващия ден и времето за възстановяване ще бъде кратко.

Как се третира лакътната дисплазия? 

Нехирургично третиране на лакътна дисплазия (консервативно)

Консервативното лечение на лакътна дисплазия се препоръчва в случаи, когато кучетата са засегнати от едва доловима патология и при такива, при които няма доказателства за съществуващо несъответствие в лакътя или наличие на радио-улнарен конфликт. Основните елементи на нехирургичното лечение са управлението на телесното тегло, физиотерапията, модификацията на упражненията и лекарствената терапия (противовъзпалителни и болкоуспокояващи лекарствени средства). Същите техники са важни и за краткосрочното третиране на кучета, които се лекуват хирургично, въпреки че основната хирургическа цел е да се сведе до минимум изискването за дългосрочно ограничаване на упражненията и приемането на медикаменти.

Последните добавки към терапевтичния арсенал за нехирургично лечение включват вътреставни инжекции на автогенни вещества (от собственото тяло на пациента). В това число автоложната плазма (Platelet Rich Plasma) може да бъде полезна. Процедурата представлява вземане на кръв от вашето куче и обработването и по специфичен начин, за да се концентрират кръвните тромбоцити и растежни фактори в плазмата. Когато се активират извън кръвния поток, разработените морфогенни протеини могат да помогнат за облекчаване на клиничните признаци, свързани с остеоартрита. Стволовите клетки, производни на мазнините също могат да дадат добри резултати, но ставата е орган, в който се случват сложни механични и биологични процеси, така че могат да бъдат нужни различни подходи на терапия. Малко вероятно е самостоятелното използване на биологични методи на терапия да доведе до значително подобрение. Най-често се прибягва до използването им в комбинация с някои хирургични техники.

Хирургични методи на терапия: 

• Артроскопско премахване на фрагменти

В някои случаи по време на диагностицирането се установява ограничаването на изолиран фрагмент от короноидалния израстък на улната. При кучета, при които е извършено само артроскопско отстраняване на фрагменти, CT сканирането и артроскопията няма да покажат данни за текущо несъответствие на лакътя или радио-улнарен конфликт и всеки останал короноидален израстък ще бъде оценен с нисък риск от стресова микрофрактура. Повечето кучета ще имат бързо клинично подобрение след отстраняване на артроскопския фрагмент, а в някои случаи това подобрение ще се запази в дългосрочен план. Дългосрочната прогноза зависи от степента на остеоартрит в останалата част от лакътната става и подлежи на обсъждане и индивидуална преценка.

• Субтотална короноидална остектомия (SCO)

В лактите, където има дифузно фрактуриране на короноидалния израстък на улната по-голямата част от израстъка трябва да се отстрани с помощта на артроскопия. Подобно на артроскопското отстраняване на фрагменти повечето кучета ще постигнат добро клинично подобрение след SCO и в много случаи това подобрение ще се запази в по-дългосрочен план. Въпреки това остеоартритът е прогресивен за всички форми на заболяванията на медиалния короноид, независимо от това дали се извършва отстраняване на фрагмента самостоятелно или е предприета SCO. В много случаи, обаче това не предизвиква значителна куцота и рехабилитацията за остеоартрит би била добър вариант като последващ подход.

• Проксимална улнарна остеотомия (PUO) 

В някои лакътни стави стресовото фрактуриране на короноидалния израстък на улната е причинен от наличието на относително къс радиус и това несъответствие може да бъде постоянно. В тези лакти несъответствието се коригира с цел облекчаване на текущите болки в лактите, а също и за да се опита да се ограничи бъдещата прогресия на остеоартрита. Това се постига чрез изрязване на улната под лакътната става. Срязването на костта в тази точка не пречи на нормалното използване на крайниците и зарастването на костта се извършва в нова позиция, която осигурява по-голяма съвместимост на лакътната става. Същата техника може да бъде използвана за третиране на лакти, засегнати от лошо напасване между раменната кост и улната. Подходящото движение на изрязаната част на улната и последващото заздравяване се улеснява от специфичния ъгъл на рязане, наречен динамичен наклон.

• Дистална улнарна остеотомия (DUO)

Препоръчва се единствено при млади пациенти, които са до 6 месечна възраст. Тя е процедурата с най-бързо възстановяване и с най-малко постоперативна куцота (често няма никаква). При нея се извършва отстраняване на малко парче от дисталната част на лалътната кост и се оставя костта да зарастне без допълнителна фиксация. Силите, които действат по време на растежа водят до по-добро позициониране на костите, формиращи лакътната става и по-добрата и съвместимост (конгруентност). Минималната постоперативна куцота позволява едновременното извършване на процедурата на двата крайника едновременно (при необходимост).

• Освобождаване на бицепсовото сухожилие (BURP)

В някои случаи срещаме специфична форма на стрес-фрактуриране на короноидалния израстък на улната, характерна за радио-улнарните конфликти. Този конфликт се предизвиква от прекомерните и повтарящи се сили, придавани от един от клоновете на мускулите на бицепса, който се захваща за самия короноидален израстък на улната. Макар че самото сухожилие не е болно, то упражнява сила върху лошо прилепващата костна геометрия, която допринася за микро-фрактурите и последващата фрагментация. Артроскопското хирургично освобождаване на този клон позволява неутрализирането на тези сили. Оставащото захващане на бицепса за радиуса не е засегнато и тъй като бицепсa споделя функцията си за свиване на лакътната става с друг мускул (brachialis), няма вредно механично последствие от BURP.

• Плъзгаща хумерална остеотомия (SHO)

При някои кучета с напреднала лакътна дисплазия се наблюдава тежък вторичен остеоартрит. Специфична форма на остеоартрит, при който хрущялът е сериозно увреден или липсва по медиалния (вътрешен) аспект на ставата, но изглежда относително здрав по външния аспект на ставата може да бъде лекуван с помощта на SHO. Този тип патология на лакътя е известна като „medial compartment desease“ (MCD). SHO е усъвършенствана процедура, която понастоящем се предлага само в няколко ветеринарни болници в цял свят. Тя представлява разрязване на раменната кост и закрепването и в ново положение, като се използва специална стъпкова костна пластина и винтове. Това пренася теглото далеч от заболялата медиална ставна повърхност към по-здравата странична част на ставата. При младите кучета има потенциал за регенериране на част от хрущяла по медиалната част на ставата след SHO. Това не е нормален функционален хрущял, но служи като доказателство за разтоварването и намаляване на болката, свързани с триенето между раменната кост и улната (хумеро-улнарен конфликт).

• Частична подмяна на лакътната става (CUE)

CUE е алтернатива на SHO при подбрани кучета в зряла възраст, страдащи от „medial compartment desease“ (MCD). Тази усъвършенствана хирургична процедура включва възстановяването на повърхността на носещата тежест част от медиалната (вътрешната) част на лакътя, където липсва хрущял.

• Пълна подмяна на лакътна става (TER)

При някои кучета остеоартритът на лакътя може да бъде изключително тежък с малък или никакъв здрав хрущял. При тези кучета TER се използва като спасителна процедура (т.е. се извършва като последна инстанция, при която други лечения няма да бъдат ефективни). При процедурата цялата ставна повърхност на лакътя се заменя.